寿险“理赔难”成因及其表现形式
中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司 夏晓东
近日看到许多煤体对人寿保险公司“理赔难”的问题进行了报道，最终结论几乎都是批评与责难。更有甚者是中央台一个生活类节目中律师对一起理赔纠纷的解答，这名律师对意外险中意外伤残责任不包含医疗给付表示不可理解，并说“伤残”既应包含“伤”也应包含“残”，既然有了“伤”，就应赔付医疗费。做为一名从事保险法律工作已8年之久的专业人员，我不想对媒体和那位律师的相关报道和言论做任何评价，我只是想说投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种关系，理赔纠纷实质就是合同纠纷的一种。处理理赔纠纷时首先要看双方订立的合同，看看合同是如何约定的，客观公正地对待纠纷，不宜“舍本求末”，不加区分地对保险人一味指责。
人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。
一、“理赔难”产生的根源 “理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的。
1、保险公司经营指导思想存在的问题 从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。
二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法 从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。
1、投保人未如实告知类 指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。
2、业务员未明确说明类 保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。
3、虚假理赔类 随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。
三、解决“理赔难”的几点建议 在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。
1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来 理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年
１２月１１日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。
2、提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系 保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。
3、客户维权意识应加强 我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。
从业多年，我始终相信客户是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。
杭州市农村私有房屋租赁管理暂行规定
浙江省杭州市人民政府
杭州市人民政府令
第９８号
《杭州市农村私有房屋租赁管理暂行规定》已经市人民政府常务会议审议通过，现予发布，自发布之日起施行。
市长 王永明
一九九六年六月二十日
杭州市农村私有房屋租赁管理暂行规定
第一条 为了加强对农村私有房屋租赁的管理，强化治安防范工作，保障租赁双方的合法权益，根据国家有关法律法规，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条 本规定适用于杭州市市区范围内农村集体所有制土地上私有房屋租赁的管理。
本规定所称的私有房屋租赁（以下简称私房租赁），是指农村集体所有制土地上私有房屋所有人作为出租人将其房屋使用权租赁给承租人用于居住、生产、经营、仓储等，由承租人向出租人支付约定租金的行为。
第三条 杭州市房地产管理局是农村私房租赁的行政主管机关（以下简称房屋租赁主管机关）。
各区房产管理部门具体负责辖区内农村私房租赁的管理工作。
杭州市公安局是农村私房租赁的治安主管机关，各区公安机关具体负责辖区内农村私房租赁的治安管理工作。
杭州市地方税务局是农村私房租赁的税收主管机关，各区地方税务机关具体负责辖区内农村私房租赁的税收征管工作。
乡（镇）人民政府、街道办事处受房屋租赁主管机关的委托，具体实施农村私房租赁管理工作。
第四条 出租的私房，必须权属清楚，并符合以下条件：
（一）结构牢固，可以正常居住、使用；
（二）其建筑、消防设施、出入口和通道等，应符合消防安全和治安管理规定；
（三）与生产、储存易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品的厂、库、站等保持安全距离；
（四）符合国家有关私房租赁管理的其它规定。
第五条 有下列情形之一的房屋，一律不得出租：
（一）违章建筑和临时建筑；
（二）权属不清或权属存有纠纷的；
（三）已被批准列为国家建设征用范围内的；
（四）产权人出租房屋后达不到规定的自住面积的；
（五）不符合安全标准的；
（六）共有房屋未取得共有人同意的；
（七）有关法律、法规、规章规定禁止出租的其他情形。
第六条 出租人出租私房，必须留足自住部分，其自住部分不得低于人均２５平方米使用面积。
出租人出租给非本市市区常住户口人员（以下简称外来人员）使用的房屋，不得超过出租人允许出租房屋总使用面积的５０％。
除因特殊情况经杭州市公安局批准外，出租人不得将房屋出租给境外人员使用。
第七条 租赁房屋的用途应符合有关法律、法规、规章的规定，不得损害社会公共利益和他人利益。
严禁承租人将租赁房屋用于生产、储存、经营易燃、易爆、有毒和其他危险物品。
严禁在租赁房屋内开设诊所或行医。
严禁在租赁房屋内进行制作假冒伪劣商品、赌博、卖淫嫖娼、销赃、窝赃、吸毒、贩毒等违法犯罪活动。
未经工商行政管理部门核准，不得在租赁房屋内开设工厂、作坊、商店、商品收购站等。
第八条 租赁房屋，当事人应当签订书面租赁合同。租赁合同应当具备以下条款：
（一）当事人姓名或者名称及住所；
（二）房屋的座落、面积、装修及设施状况；
（三）租赁用途；
（四）租赁期限；
（五）租金及交付方式；
（六）房屋修缮责任；
（七）转租的约定；
（八）变更和解除合同的条件；
（九）租赁纠纷的处理；
（十）当事人约定的其它条款。
第九条 私房租赁实行《房屋租赁许可证》和《治安许可证》制度。
出租私有房屋的，房屋所有权人应持下列文件向当地乡（镇）人民政府、街道办事处提出申请，经审查同意后，报房屋租赁主管机关审批：
（一）出租私房申请书；
（二）有效的房屋产权证明文件；
（三）租赁双方的身份证明；
（四）租赁合同。
如房屋所有人委托房屋管理人出租其私有房屋的，房屋管理人除必须提交前款所列各项文件外，还应当提交房屋所有权人的委托出租证明。
第十条 房屋租赁主管机关应当在接到报告之日起１０日内进行审查，并提出审查意见，经审核同意的，由出租人向私房所在地的公安机关申领《治安许可证》。公安机关应在１０日内进行审查，并提出审查意见，符合治安条件的，由公安机关与出租人签订治安责任书，发给《治安许可证》。出租人凭《治安许可证》向房屋租赁主管机关领取《房屋租赁许可证》。
出租人应持《租赁合同》、《治安许可证》和《房屋租赁许可证》向当地地方税务机关办理税务登记手续。
第十一条 私房出租人应按税法规定向主管地方税务机关纳税。
私房出租人应当按规定向房屋租赁主管机关缴纳房屋租赁管理费。
私房出租人应当根据出租私房治安责任书，向公安机关缴纳治安责任保证金，治安责任保证金按出租面积每平方米１０元计算，但最高不超过２０００元。
第十二条 承租人利用承租房屋进行经营活动的，工商行政管理部门在核发营业执照时应查验《房屋租赁许可证》和《治安许可证》。
第十三条 出租人的责任：
（一）禁止将房屋出租给无居民身份证或其他合法身份证件的人员，禁止将房屋出租给无计划生育证明（已婚育龄妇女）、无外出务工许可证明、无暂住证的外来人员；
（二）尚未领取暂住证的外来人员需要租赁私房的，出租人应当及时带其到户口所在地公安机关申报暂住户口，申领暂住证，并按本规定办理租赁手续；
（三）对承租人员的姓名、性别、年龄、常住户口所在地、职业、主要经济来源等基本情况进行登记，并向所在地公安机关备案；
（四）发出承租人员有违法犯罪行为或者有违法犯罪嫌疑的，应当予以制止并及时报告公安机关；
（五）应及时对出租的房屋、设施进行检查、维修，确保承租人员的使用安全；
（六）房屋停止租赁或变更承租人的，应及时到房屋租赁主管机关、所在地公安机关和主管地方税务机关办理注销或变更手续；
（七）依法缴纳有关税费。
房屋所有人委托房屋管理人出租其私有房屋的，房屋管理人承担相应责任。
第十四条 承租人的责任：
（一）必须持有本人居民身份证或其他合法身份证件；
（二）外来人员必须持有暂住证，并按规定缴纳城市管理服务费；
（三）按时向出租人缴纳租金；
（四）按合同规定的用途合理使用所承租的房屋及附属设施，不得擅自拆改、扩建或增添；
（五）未经出租人同意不得将承租的房屋转租或转借他人使用，或改变使用性质；
（六）安全使用出租房屋，发现承租房屋有不安全隐患，应当及时告知出租人予以消除；
（七）遵守有关计划生育的规定；
（八）承租的房屋不准用于生产、储存、经营易燃、易燃、有毒等危险物品；
（九）不准进行卖淫、嫖娼和赌博、吸毒、窝赃等违法犯罪活动；
（十）停租后，承租人系外来人员的，应及时到所在地公安机关变更或注销暂住户口；
（十一）发出出租人或其它承租人员有违法犯罪活动的，应当及时报告公安机关；
（十二）法律、法规规定的承租人应承担的其他责任。
第十五条 租赁期满时，承租人应将房屋退还出租人，需续租的应重新签订租赁合同，同等条件下，原承租人有优先租用权。
租赁期间，因国家建设需要征用拆迁该出租房屋时，原租赁合同自行终止。
第十六条 承租人有下列行为之一的，出租人有权终止合同，收回房屋，因此而造成损失，由承租人赔偿：
（一）将承租的房屋擅自转租的；
（二）将承租的房屋擅自转让、转借他人或擅自调换使用的；
（三）将承租的房屋擅自拆改结构或改变用途的；
（四）拖欠租金累计６个月以上的；
（五）利用承租房屋进行违法活动的；
（六）故意损失承租房屋的。
第十七条 对违反本规定的行为，由房屋租赁主管机关或公安机关按下列规定予以处罚：
（一）出租人不按规定领取《房屋租赁许可证》和《治安许可证》，擅自出租房屋的，责令其限期补办手续，没收非法所得，并处以年租金２倍以下的罚款；
（二）出租人违反第五条规定出租房屋的，责令解除租赁关系，没收非法所得，并处以年租金３倍以下的罚款；
（三）出租人将房屋出租给无居民身份证或其他合法身份证件的人员以及无暂住证、无计划生育证明（已婚育龄妇女）、无外出务工许可证明的外来人员，责令解除租赁关系，没收非法所得，并处以年租金３倍以下的罚款，两年内不得出租；
（四）出租人违反规定超面积出租私房的，责令限期改正，并处以年租金１倍以下的罚款；
（五）承租人擅自将承租房屋转租、转借他人使用或改变使用性质，未按规定办理变更手续的，责令其限期补办手续，并没收非法所得；
（六）出租人发现承租人员利用所租房屋进行违法犯罪活动或者有违法犯罪嫌疑不制止、不报告，或者发生治安灾害事故的，收回《房屋租赁许可证》和《治安许可证》，并处以年租金３倍的罚款，２年内不得出租；
（七）出租人不履行治安责任，疏于管理，导致屡次发生违法犯罪活动的，收回《房屋租赁许可证》和《治安许可证》，并处以年租金３倍的罚款，３年内不得出租。
承租人利用出租房屋非法生产、储存、经营易燃、易爆、有毒等危险物品的，按有关危险品管理的规定进行处罚。
第十八条 公安机关应设立专用帐户储存治安责任保证金，出租人受到罚款处罚的，可从治安责任保证金中扣除，此外不得作其他任何用途。
出租人停止出租并办理注销手续时，公安机关应将治安责任保证金（受到罚款处罚的，扣除罚款）连同全部银行利息退还给出租人。
第十九条 出租人不履行税务登记，不依法纳税的，按照税法的有关规定由税务机关予以处罚。
第二十条 违反本规定构成违法治安管理行为的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》有关规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十一条 违反本规定，涉及其他有关部门管理规定的，由有关部门按照法律、法规的规定进行处罚。
第二十二条 拒绝、阻碍执法人员依法执行公务的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条 当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议和提起诉讼。
第二十四条 本规定实施前已租赁的房屋，租赁双方当事人应当在本规定施行之日起１个月内，按本规定补办有关手续。
第二十五条 农村集体所有制土地上单位集体所有房屋的租赁管理，参照本规定执行。
本市市区范围内国有土地上的私有房屋出租给外来人员使用的，参照本规定执行。
各县（市）建制镇农村私有房屋租赁的管理，参照本规定执行。
第二十六条 本暂行规定由杭州市人民政府法制局负责解释。
第二十七条 本暂行规定自发布之日起施行。
